ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Ένα ποσοστό έως και 90% των περιπτώσεων, ως ελέγχθη, θα αποβληθούν χωρίς καμία επιπλοκή. Στους ασθενείς αυτούς συνιστάται να προσέχουν για πιθανή εμφάνιση πυρετού, κοιλιακή διάταση ή πόνο, ενώ πρέπει να διενεργούνται εβδομαδιαίες ακτινογραφίες για τον έλεγχο της πορείας του ξένου σώματος.
Στο υπόλοιπο 10% των περιστατικών η θεραπεία συνίσταται σε ενδοσκοπικές και μη ενδοσκοπικές μεθόδους.
Στις μη ενδοσκοπικές μεθόδους συγκαταλέγονται:
Hχορήγηση φαρμάκων που προκαλούν
- χάλαση των λείων μυϊκών ινών του οισοφάγου (όπως γλυκαγόνο 0,5-2mg),
- μείωσης της πίεσης του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα (όπως νιφεδιπίνη και νιτρώδη).
Τα αποτελέσματα είναι πενιχρά, ενώ η κοιλιακή διάταση , η ναυτία, ο εμετός, ο πονοκέφαλος και η υπόταση είναι συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες.
Η χρήση σκευασμάτων που παράγουν αέρα μόνα τους ή σε συνδυασμό με μυοχαλαρωτικά για τη διάλυση και τον απεγκλωβισμό των τροφών, χωρίς όμως κλινική τεκμηρίωση.
Η χρήση πρωτεολυτικών διαλυμάτων για διάλυση κυρίως τροφοπιλημάτων με μεγάλο κίνδυνο διάτρησης και εμετικών σκευασμάτων για αποβολή των σωμάτων από το στόμα, με κίνδυνο ρήξης του οισοφάγου και εισρόφησης.
Η χρήση καθετήρων Foley, οι οποίοι προωθούνται υπό ακτινολογικό έλεγχο από τη μύτη ή το στόμα κάτω από το σημείο ενσφήνωσης του ξένου σώματος. Κατόπιν φουσκώματος του μπαλονιού με αέρα τραβιέται ο καθετήτας προς τα έξω προωθώντας το ξένο σώμα προς τα πάνω. Οι επιπλοκές της μεθόδου αυτής είναι η εισρόφηση, η αναπνευστική ανεπάρκεια, η ρινορραγία , ο λαρυγγόσπασμος και η μετατόπιση του ξένου σώματος στη ρινική κοιλότητα.
Η χρήση μαγνητικών καθετήρων για την αφαίρεση σιδερένιων σωμάτων, όπως μπαταρίες, συνδετήρες, καρφίτσες. Η έλλειψη όμως ελέγχου κατά τη διάρκεια της αφαίρεσης και η πιθανότητα εισρόφησης μειώνουν πολύ την επιτυχία της μεθόδου.
Οι ενδοσκοπικές μέθοδοι είναι η θεραπεία εκλογής αφαίρεσης ξένων σωμάτων από το ανώτερο πεπτικό, λόγω του μικρού ποσοστού επιπλοκών που παρουσιάζουν.
Για να επιτευχθεί όμως αυτό θα πρέπει κάθε ενδοσκοπική μονάδα να έχει οργανωμένο εξοπλισμό αφαίρεσης ξένων σωμάτων που θα πρέπει να αποτελείται από:
ένα πλαστικό προστατευτικό σωλήνα (overtube) για την προστασία των αεροφόρων οδών, τη δυνατότητα συχνής εισαγωγής κι εξαγωγής του ενδοσκοπίου , καθώς και για την προστασία του οισοφαγικού βλεννογόνου από τραυματισμό του από τα εξερχόμενα αιχμηρά αντικείμενα, ένα ελαστικό προστατευτικό κάλυμμα ( latexhook) για την αφαίρεση αιχμηρών αντικειμένων, βρόγχους και λαβίδες διαφορετικού μεγέθους για τη σύλληψη των σωμάτων, καλάθι – Dormia (basket),δίχτυα σύλληψης (retrieval) των σωμάτων.
Αφαίρεση τροφικού βλωμού
Η ενσφήνωση τροφικού βλωμού στον οισοφάγο συναντάται πολύ συχνά στους ενήλικες. Στα περισσότερα περιστατικά θα χρειαστεί η ενδοσκοπική παρέμβαση, όπου με τη συνεχή εμφύσηση αέρα θα προκληθεί διάταση του αυλού του οισοφάγου, ενώ με τη συνεχή ήπια πίεση της κορυφής του ενδοσκοπίου και σε συνδυασμό με τη χορήγηση σπασμολυτικού θα προωθηθεί ο βλωμός στον στόμαχο.
Απαγορεύεται η τυφλή και βίαιη προώθηση του βλωμού, λόγω του μεγάλου κινδύνου διάτρησης του οισοφάγου.
Στις περιπτώσεις όπου με την ήπια πίεση δεν προωθείται ο βλωμός, η χρήση διαφόρων τύπων λαβίδων ( rat-toothed, alligator ), δικτύων, βρόγχων ή καλαθιών βοηθά στην αφαίρεσή του, είτε συνολικά είτε διασπώντας τον σε μικρά κομμάτια . Η χρήση overtubes συνιστάται για τους λόγους που αναφέρθηκαν παραπάνω. Όταν αυτός ο τρόπος αποτύχει τότε η χρήση μεθόδων εξάσκησης αρνητικής πίεσης στον αυλό, όπως στην βλεννογονεκτομή ή στην περίδεση κιρσών οισοφάγου, σε συνδυασμό με τη χρήση overtube δύναται να χρησιμοποιηθεί. Εάν και αυτός ο τρόπος αποτύχει, επαναληπτική προσπάθεια από άλλον ενδοσκόπο είναι επιθυμητή, πριν ο ασθενής οδηγηθεί στο χειρουργείο.
Αφού αφαιρεθεί ο βλωμός, υποκείμενη παθολογία ανευρίσκεται σε ποσοστά 86%-97% των περιστατικών.
Αφαίρεση αιχμηρών κι επιμηκών αντικειμένων
Τα αιχμηρά ή επιμήκη αντικείμενα αποτελούν τις πιο επικίνδυνες περιπτώσεις για τον ασθενή, με ποσοστό διάτρησης 15%-35% .Η χρήση ισχυρών λαβίδων σύλληψης, βρόγχων πολυπεκτομής με τη βοήθεια προστατευτικών σωλήνων και καλυμμάτων (hook) για τη προστασία του βλεννογόνου του οισοφάγου και του στοματοφάρυγγα κρίνεται απαραίτητη.
Η αφαίρεση τους γίνεται πάντα με το οξύ άκρο συρόμενο προς τα πίσω.
Επί αποτυχίας αφαίρεσης αυτών, θα πρέπει να παρακολουθείται ο ασθενής με τη διενέργεια ακτινογραφιών καθημερινά κι αν δεν υπάρχει πρόοδος στην αυτόματη προώθηση του αντικειμένου εντός 3 ημερών τότε θα πρέπει να οδηγείται στο χειρουργείο.
Κέρματα και αμβλεία αντικείμενα
Αυτά συνήθως συναντώνται σε παιδιά. Στις πολύ μικρές ηλικίες απαιτείται ολική νάρκωση για την προστασία των αεροφόρων οδών, ενώ στις μεγαλύτερες η χρήση overtube είναι αρκετή. Η αφαίρεση των σωμάτων αυτών γίνεται με ειδικές λαβίδες σύλληψης, ενώ μπορούν κατόπιν συνεχούς εμφύσησης αέρα να προωθηθούν με προσοχή στον στόμαχο και έπειτα με τη βοήθεια δικτύων ή καλαθιών τύπου Dormiaνα συλληφθούν. Η απομάκρυνσή τους γίνεται με ταυτόχρονη απόσυρση και του ενδοσκοπίου υπό άμεση όραση. Στους ενήλικες ς η παρουσία τέτοιων σωμάτων στο στόμαχο αρχικά θα πρέπει να παρακολουθείται για πιθανή αυτόματη αποβολή τους εντός 4-6 ημερών αν και μερικές φορές μπορεί να χρειαστούν 4 εβδομάδες. Εάν μέχρι τότε δεν αποβληθούν πρέπει να αφαιρούνται ενδοσκοπικά, ενώ σε περίπτωση παραμονής τους στην ίδια θέση επί εβδομάδος ή και παρουσίας πυρετού, εμετών ή κοιλιακού πόνου πρέπει να οδηγούνται στο χειρουργείο.
Πακέτα ναρκωτικών
Η ενδοσκοπική τους αφαίρεση δεν ενδείκνυται λόγω της πιθανότητας να σκιστούν.
Συνιστάται υδρική δίαιτα, ενώ σε περίπτωση εντερικής απόφραξης ή αδυναμίας περαιτέρω προώθησης τους, οι ασθενείς χειρουργούνται.
Τροφοπίλημα
Είναι συσσώρευση άπεπτης ξένης ύλης, η οποία συγχωνεύεται σε στερεή μάζα στο στόμαχο. Ανάλογα με τη σύσταση της ύλης διακρίνεται σε φυτοπίλημα, τριχοπίλημα,φαρμακοπίλημα Προϋπόθεση της δημιουργίας του είναι και η ύπαρξη προδιαθεσικώνπαραγόντων, όπως προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις (γαστρεκτομή, βαγοτομή με πυλωροπλαστική), γαστροπάρεση λόγω Σ.Δ, ΧΝΑ τελικού σταδίου, η παρατεταμένη διασωλήνωση.
Το φυτοπίλημα συναντάται περισσότερο συχνά και οφείλεται στην παρουσία μεγάλων ποσοτήτων κυτταρινών, λιγνίνης και τανινών, οι οποίες υπό τη χημική επίδραση του
γαστρικού οξέος σχηματίζουν ¨πήγμα¨ και δημιουργούν έτσι το φυτοπίλημα. Η χορήγηση προκινητικών παραγόντων και η πλύση στομάχου μπορεί να βοηθήσουν στη λύση μικρών φυτοπιλημάτων.
Το τριχοπίλημα είναι πιο συχνό σε νεαρές γυναίκες και παιδιά, ενώ έχει σχέση με τη διανοητική κατάσταση των ασθενών..
Η κυτταρινάση και άλλα ενζυμικά προτεολυτικά διαλύματα χορηγούμενα με ρινογαστρικό καθετήρα ή με απευθείας έγχυση με βελόνη εντός του πιλήματος έχει φανεί ότι οδηγούν σε λύση του πιλήματος σε ποσοστό 85%. Τα μεγαλύτερα φυτοπιλήματα και τριχοπίληματα αφαιρούνται ενδοσκοπικά αφού κατατμηθούν με τη βοήθεια βρόγχου πολυπεκτομής, Nd:YAGlaser, ηλεκτρο-υδραυλικής λιθοτριψίας, έγχυσης ποσοτήτων νερού και ειδικού ψαλιδιού για φυτοπιλήματα.
Για την αποφυγή επαναδημιουργίας τους δίδεται θεραπεία της υποκείμενης νόσου καθώς και γίνεται ψυχιατρική εκτίμηση όπου κρίνεται απαραίτητο.
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Οι επιπλοκές που μπορούν να συμβούν από τη κατάποση ξένων σωμάτων είναι άμεσες και όψιμες.
Στις άμεσες και στις πιο σοβαρές συγκαταλέγονται η οξεία αναπνευστική δυσχέρεια, η διάτρηση, η απόφραξη, η αιμορραγία , η δημιουργία αποστήματος κι έχουν σχέση με το σχήμα, το μέγεθος των ξένων σωμάτων καθώς και την ανατομική θέση στην οποία αυτές λαμβάνουν χώρα.
Έτσι 35% των ενσφηνωμένων αιχμηρών αντικειμένων και 5% άλλης μορφολογίας στον οισοφάγο οδηγούν σε διάτρηση με αυξημένα ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας λόγω μεσοθωρακίτιδος, πνευμονικού αποστήματος, περικαρδίτιδος και καρδιακού επιπωματισμού .
Στις όψιμες επιπλοκές συγκαταλέγονται η δημιουργία αποστημάτων, βρογχοοισοφαγικών και αορτοοισοφαγικών συριγγίων, τα τελευταία εκ των οποίων μπορούν να εμφανιστούν μήνες ή και χρόνια μετά την κατάποση ξένου σώματος.
Βλέπουμε λοιπόν, ότι η παρουσία ξένων σωμάτων στο ανώτερο πεπτικό είναι μία συχνή επείγουσα κατάσταση αντιμετώπισης που απαιτεί από τον ενδοσκόπο ικανότητες, υπομονή και συνεχή επαγρύπνηση.